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["株式会社フジセキュリティ"]
["　　　　　　　　　管理部長　宛"]
["開　示　等　申　請　書"]
[]
["本人の保有個人情報、第三者提供の記録について、以下の通り申請します。"]
["（太線枠内をご記入いただき、ご本人確認書類等の必要書類を添付のうえご郵送ください。）"]
["申請年月日",null,"　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日"]
["申請者","フリガナ","　","㊞"]
[null,"氏名"]
[null,"住所","　"]
[null,"電話番号","　"]
["要求内容",null,"　□利用目的の通知　※　　　□開示 ※　　　□訂正、追加又は削除"]
[null,null,"　□利用の停止、消去、第三者への提供の停止　　　"]
[null,null,"　□第三者提供に係る記録の開示　　　□第三者提供を受ける際の記録の開示"]
["（該当項目に☑）",null,"（開示等を要求される個人情報を具体的に記載してください）"]
[]
[]
["本人確認書類",null,"　□運転免許証（写し）　　　□旅券（パスポート）（写し）"]
["（該当項目に☑）",null,"　□写真付住民基本台帳カード（写し）　　　□外国人登録者手帳（写し）"]
[null,null,"　□住民票（写し）　　　□戸籍謄（抄）本（写し）　　　□その他（　　　　　　　）　"]
["※利用目的の通知及び開示請求の場合は、手数料として500円（消費税等込）を申し受けます。"]
[]
["代理人が請求する場合は、以下の必要事項への記入及び必要書類を添付してください。"]
["代理人","フリガナ","　","㊞"]
[null,"氏名"]
[null,"住所","　"]
[null,"電話番号","　"]
["代理請求する　　　　　場合の必要書類",null,"１．委任状　※"]
[null,null,"２．委任者の印鑑証明　※"]
[null,null,"３．代理人の本人確認書類（いずれか１通、該当項目に☑）"]
[null,null,"　□運転免許証（写し）　　　□旅券（パスポート）（写し）"]
[null,null,"　□写真付住民基本台帳カード（写し）　　　□外国人登録者手帳（写し）"]
[null,null,"　□住民票（写し）　　　□戸籍謄（抄）本（写し）　　　□その他（　　　　　　　）　"]
[null,null,"※法定代理人の場合は、委任状及び委任者の印鑑証明は不要ですが、"]
[null,null," 　法定代理人であることの証明書と代理人の本人確認書類をご提出ください。"]
[]
["開示の回答方法",null,"●回答方法を指定してください。"]
[null,null,"　 選択がない場合は、郵送での回答とさせていただきます。"]
["（該当項目に☑）",null,"　□メールでの回答希望　メールアドレス（　　　　　　　　　　　   　　　@　　　　　　）"]
[null,null,"　□郵送での回答希望（申請者欄の住所に郵送いたします）"]
[]
["個人情報の取り扱いについて"]
["本申請書及び添付書類に含まれる個人情報については、今回の申請に必要な範囲でのみ利用いたします。また、ご提出いただいた添付書類は、3年間保存後に廃棄いたします。"]
[]
["（弊社使用欄）"]
["受付日･担当者",null,"　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日　　　　担当者："]
["処理結果",null,"　"]
["通知日・担当者",null,"　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日　　　　担当者："]